martedì 23 luglio 2013

DPC: guida RAGIONATA alla spedizione (in Emilia Romagna)

Attenzione: questo post è molto "sottile". Le informazioni qui contenute sono riportate per essere di stimolo e discussione su una realtà CAOTICA che è quella della Distribuzione Per Conto (DPC), ovvero la dispensazione in FARMACIA (sotto casa) dei medicinali che solitamente il paziente deve (nel senso di "è costretto") ritirare presso l'Ospedale (da sotto casa a 80 Km di distanza).

In Emilia Romagna e in particolare nella provincia di Reggio Emilia c'è un gran caos e incertezza sulla DPC. Parte delle informazioni che riporto qui sono state apprese dopo ANNI di lavoro al banco e di confronti con i colleghi perchè di nero su bianco (cioè di scritto su accordi firmati o circolari)
  1. c'è poco
  2. col passare del tempo ci si è discostati da quanto riportato sull'accordo principale (firmato nel 2007 se non erro) con delle prassi consolidate
  3. col passare del tempo, si sono venute a creare casistiche (all'atto della dispensazione del farmaco) non presenti nell'accordo originale
Insomma, in questo articolo cercherò di riorganizzare le idee per una specie di Guida alla Dispensazione via DPC per il farmacista.
Il modo migliore e che uso sempre è quello degli esempi. E che esempio sia. :)

Procedura standard per la dispensazione di un farmaco in DPC
Prima di descrivere le varie casistiche, assicuriamoci di capire bene qual'è la normale prassi da seguire "quando le cose vanno bene".
Immaginiamo un paziente che si presenta in farmacia con la ricetta SSN che prescrive un farmaco soggetto alla distribuzione via DPC.
La prima cosa da chiedersi è: il farmaco è soggetto a piano terapeutico?
Risposta NO: il farmaco si ordina tramite la WebDPC, quando arriva si dispensa al paziente e si "chiude" la ricetta con il sistema WebDPC. Tutto qui.
Risposta SI: il farmacista deve visionare il piano terapeutico. La prima domanda da porsi è
"Il Piano terapeutico è stato validato dall'AUSL?".
  • SI (PT validato dall'AUSL): si controlla che sia valido (formalismi, validità), che il paziente abbia ancora delle confezioni residue, si ordina il farmaco tramite la WebDPC, quando arriva in farmacia si segna il numero di confezioni dispensate sul Piano Terapeutico (es. sul retro del PT, in modo da avere uno storico delle dispensazione e poter calcolare quante confezioni di farmaco possono ancora essere dispensate al paziente con quel dato PT), si dispensa il farmaco al paziente apponendo i fustelli sulla ricetta SSN, si restituisce il PT al paziente (la prossima volta potrà decidere di andare in un'altra farmacia) e si "chiude" la ricetta con il sistema WebDPC.
  • NO (PT non validato dall'AUSL): come sopra, ma PRIMA di tutto il PT va validato dall'AUSL. V. dopo per le modalità.

Ricetta SSN con 1 farmaco in convenzione + 1 farmaco in DPC
(es. 1 confezione di Cardioaspirin® + 1 confezione di Zomacton®)
Il problema nasce dal fatto che la Cardiaspirin® viene spedita in via convenzionata e quindi contabilizzata in una maniera, mentre lo Zomacton® è contabilizzato in DPC. Servirebbero fisicamente 2 ricette distinte.
Si chiede dunque al paziente di ritornare dal medico a "sdoppiare" la ricetta (facendone redigere un'altra)?
NO! Si FOTOCOPIA la ricetta SSN PRIMA di attaccare qualunque fustello (e ovviamente di timbrarla).
L'originale si utilizza per dispensare il farmaco in convenzionata (es. Cardioasprin®), apponendo il fustello normalmente.
La fotocopia si utilizza per dispensare il farmaco in DPC (es. Zomacton®), apponendo il fustello normalmente (quello con la scritta Confezione ospedaliera).

Ricetta SSN che prescrive un farmaco DPC di marca, ma l'AUSL dispensa il generico/equivalente che il paziente non vuole (es. prescrizione di Talavir®, ma l'AUSL dispensa il Valaciclovir).
In questo caso, si richiede al paziente di firmare una dichiarazione sul retro della ricetta in cui riporta che per motivi XYZ (es. intolleranza ad un eccipiente nel generico) non può assumere il generico/equivalente dispensato dall'AUSL.
Per questo, il farmacista dispensa il farmaco originale per via convenzionata (ovvero quella che si procura dai normali grossisti), con i seguenti adempimenti:
  • il paziente paga un eventuale importo legato ad un eventuale prezzo di rimborso (es. 1,37 € di differenza col prezzo di rimborso)
  • il paziente paga eventuali ticket sul reddito (es. RE2, RE3, RE4) a meno che non disponga di qualche esenzione che dia diritto a non pagare (es. invalidità, patologia, ecc...) o sia in fascia RE1.

Ricetta SSN che prescrive un farmaco DPC soggetto a piano terapeutico appena redatto o comunque non ancora validato.
Rispetto all'accordo iniziale (che prevedeva una trafila più lunga per il paziente), il farmacista può richiedere la validazione via FAX direttamente alla farmacia ospedaliera del distretto in cui ha sede la farmacia.
Per validazione si intende un Piano Terapeutico registrato presso la struttura ospedaliera che riporti timbro, data, firma del farmacista ospedaliero e numero di confezioni totali dispensabili al paziente con quel dato PT.
In pratica, si manda una FAX del PT non validato alla farmacia ospedaliera; il farmacista responsabile reinvierà alla farmacia (in pochi minuti o dopo qualche ora) il FAX del PT validato, ossia con il timbro, firma e numero di confezioni autorizzate alla dispensazione.
E si prosegue normalmente, come indicato sopra.

Ricetta DPC con un farmaco che richiede PT (es. Enantone®), ma il paziente è senza PT (non scaduto o non convalidato, ma proprio assente, mai fatto)
Si spedisce?
No. Il paziente va inviato ad un centro specialistico per ottenere la prescrizione del Piano Terapeutico.

Ricetta DPC prescritta ad un paziente RESIDENTE fuori regione
Senza entrare nei dettagli, la DPC è "destinata" ai soli pazienti residenti nella regione in cui  è fatta la ricetta SSN.
Quando in farmacia si presenta una ricetta SSN con un farmaco DPC in cui risulta (dalla casella Sigla Provincia) che il paziente è iscritto ad un'altra AUSL fuori regione, il farmaco va spedito in via convenzionata. Obbligatoriamente. Anche se esiste il farmaco in DPC.
Es. In una ricetta del genere, l'insulina Lantus® pur essendo in DPC andrebbe procurata dal grossista convenzionale e spedita come una normale scatola di Cardioaspirin®.

Ricetta DPC che prescrive farmaco in fascia C, ma reperibile in WebDPC (es. Enantone Fl 14D 1MG+14 Siringhe)
Un errore della WebDPC? Chi ha informazioni?

Ricetta SSN che prescrive un farmaco DPC, in particolare "KEPPRA non sostituibile". Tale farmaco non è disponibile in DPC. Come può il paziente non pagare?
La domanda nasce dal fatto che dopo il *caos* con il levetiracetam, l'accordo con l'AUSL prevede che in caso di indicazione di non sostituibilità, per evitare al paziente di pagare la differenza elevata a suo carico (es. 8.71€ a scatola) il farmacista dispensa la confezione DPC, acquistata dalla AUSL con alti sconti.
Ma se il farmaco è mancante in DPC?
Normalmente il farmacista dovrebbe stampare la c. d. bolla a zero (da allegare alla ricetta SSN) e dispensare il farmaco in convenzionata. Ma in questo caso, se si dispensa il Keppra in convenzionata il paziente si troverebbe a dover pagare la famosa differenza!! Per non pagare dovrebbe prendere il generico - equivalente... ma non può perché il medico ha indicato "non sostituibile".
E' un loop infinito.
Come se ne esce?
O il paziente attende sperando in un ritorno della disponibilità del Keppra in DPC oppure torna dal medico a far rifare una nuova ricetta SENZA l'indicazione "non sostituibile".

Ricetta SSN che prescrive un farmaco DPC (es. Januvia) con codice di esenzione non corretto per la multiprescrizione. Es. Ricetta riportate un codice di esenzione reddito o invalidità, ma con prescritte 3 confezioni.
La ricetta si può spedire senza problemi.
Manca la fascia di reddito? Non è un problema perché in DPC la fascia di reddito non serve: il ticket viene riscosso solo per i farmaci distribuiti in via convenzionata.
Manca l'esenzione per patologia (o c'è un codice esenzione che non da diritto a 3 confezioni) e ci sono 3 confezioni? Non è comunque un problema, si dispensano solo 2 scatole (non 1).

Post in aggiornamento continuo...
Ultimo aggiornamento: 24/10/2013

16 commenti:

  1. Nel Nord Sardegna si sono "inventati" che il medico di famiglia prescrittore apponga sulla ricetta la dizione DPC (con esempio specifico per le Eparine BPM).
    Pensando di semplificare la vita del farmacista, ma in realtà complicandola quando 1) il medico dimentica di scrivere DPC; 2) prescrive una EBPM assente in DPC ma sulla ricetta scrive DPC; 3) il paziente è straniero o di altra Regione e la DPC non gli competerebbe (??).
    Tutto si risolve, ma perché complicare le norme e lasciare dubbi quando la realtà "esce fuori schema"?

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    1. i farmaci contenuti nella lista DPC (e' la lista che e' il frutto di un accordo) sono tutti farmaci in confezione ospedaliera che (secondo tale accordo) devono essere utilizzati in ambiente ospedaliero e che devono essere fornite dai grossisti e dalle imprese produttrici alle strutture autorizzate al loro impego. (art92 legge 24 aprile 2006 n. 219) quindi non si possono distribuire al pubblico. L'accordo e' cmpletamente fuori legge.

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    2. i farmaci DPC non possono essere distribuiti nelle farmacie aperte aal pubblico (art 92 legge 219 -2006).L'accordo che e' stato fatto viola palesemente tale legge quindi e' illegegittimo.C'e' la sentenaz n2681 della corte di cassazione del 24 gennaio 2002 che vieta la distribuzione di farma c in confezione ospedaliera al pubblico

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    3. Mi sa che ha confuso 2 normative.
      Un conto sono gli OSP il cui impiego è esclusivo per l'uso ospedaliero, un altro è la CONFEZIONE OSPEDALIERA, ovvero un farmaco il cui fustello è annullato con la scritta "CONFEZIONE OSPEDALIERA" per indicare che non è vendibile al pubblico in quanto acquistato dalla ditta per l'uso o somministrazione da parte della struttura.
      Nella DPC quindi ci sono farmaci quali cardioaspirin, triatec, clenil che pur essendo farmaci "normali", NON sono OSP, hanno la fustella annullata con "confezione ospedaliera" a testimoniare che non sono vendibili al pubblico in quanto tali, ma destinati o all'uso in strutture ospedaliere o in DPC.

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    4. per legge tutti i farmaci che hanno scritto sulla scatola "confezione ospedaliera" sono farmaci da distribuire solo in ospedale e seguono le regole della legge 219-2006 ,art. 92 (ricetta limitativa)

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    5. Mi scusi, ma continua a confondere normative: il REGIME di dispensazione e la MODALITÀ di dispensazione.
      Così come OSP sono un regime di dispensazione (come RR o RNR) altrettanto lo é la ricetta limitativa (RRL o RNRL). E sono due cose diverse: un OSP é un OSP, una ricetta limitativa é una ricetta limitativa (ne esistono 3 tipi, di cui uno solo può essere esitato in farmacia).
      La DPC é la distribuzione di farmaci RR, RNR, RRL, RNRL (gli OSP sono un'altra cosa) acquistati direttamente dall'AUSL. UN farmaco soggetto a ricetta limitativa (es. Kayexalate) può essere dispensato in farmacia sia per via convenzionata (normale) o DPC, M é sempre un farmaco soggetto a ricetta limitativa

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    6. Come RR o RNR) va letto come (così come RR o RNR sono un regime di dispensazione)

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  2. Salve Dottore,a me risulta che siano spedibili ricette in DPC provenienti da altra provincia,purché della stessa regione.

    Es. Plavix con ricetta ausl Ravenna spedita da una farmacia di Forlì.

    Francesco

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    1. Lapsus mio che ho scritto la parola "provincia" al posto di "regione" Nel titolo era giusto ;)
      Corretto, grazie della segnalazione.

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  3. Gentile collega, volevo chiederle se la dichiarazione che può fare il paziente sul retro della ricetta qualora rifiuti la sostituzione con il farmaco equivalente (DPC) è valida per tutti i farmaci o solo per alcuni. (es. Plavix)

    Grazie.

    Luca

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    1. Bellissima domanda.
      Ce l'ho in considerazione, ma devo ancora pubblicare una risposta.
      Al di la della logica (che direbbe "vale per tutti"), l'accordo ufficiale (se si può parlare di ufficialità) vale SOLO per il Plavix, ma non si capisce allora per quale motivo gli altri farmaci "sostituiti" dalle AUSL sarebbero esenti.
      Quando avrò nuovi dati, posterò.

      L'avevo detto che era un post ragionato... :)

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  4. ..."si dispensa il farmaco al paziente apponendo i fustelli sulla ricetta SSN, si restituisce il PT al paziente (la prossima volta potrà decidere di andare in un'altra farmacia)".... ma il piano terapeutico non deve rimanere nella farmacia prescelta dal cliente fino alla scadenza del piano?

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    1. Assolutamente no! In quel modo si "costringe" il paziente a rivolgersi a quella farmacia => accaparramento, sanzionabile!
      Il paziente deve avere la possibilità di libera scelta della farmacia.

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  5. Quindi se il paziente rifiuta il "Clopidogrel" perché non si trova bene/allergico/non crede ai generici, posso dispensare il Plavix con giustificazione del cliente?

    Non credo sia così facile

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    1. No infatti. Era così prima. 3 giorni fa è arrivata una circolare apposita che elimina questa possibilità Appena riesco aggiorno l'articolo.

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  6. Salve dottore, sono una ragazza che si sta preparando per l' esame di stato da farmacista. In questi giorni in particolare sto studiando la parte di legislazione ma sto avendo difficoltà nel capire la distribuzione per conto. Durante il tirocinio mi avevano fatto vedere qualcosa ma non mi hanno mai spiegato con chiarezza di cosa si trattava. Semplicemente arrivavano delle persone con la ricetta ssn (in genere la prescrizione era clexane, mai capitato di vedere altre prescrizioni) e a quel punto si utilizzava un programma speciale al computer per i dpc e si consegnava il farmaco. Non mi è mai stato spiegato molto di questa procedura e probabilmente io non ricordo le cose con precisione. Potrebbe gentilmente spiegarmi qualcosa in più su che cos'è la distribuzione per conto, quali sono i medicinali dpc, come riconoscere una ricetta dpc, come sono acquistati i farmaci dpc dalla farmacia, come dispensarli, ecc? Ho paura che possano chiedermelo all'esame di stato e di non sapere dare risposta. Sul web e sui libri non ho trovato molto e non so a chi rivolgermi. La ringrazio in anticipo.

    Giulia

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