domenica 28 aprile 2013

Farmaci stupefacenti in sez. A: quante confezioni per ricetta?

Prendo spunto da una domanda fattami da un collega per il tema di oggi, ovvero su una ricetta RMR (o SSN se del caso), quante confezioni possono essere dispensate a carico SSN?

Capisco che ad una primissima lettura può sembrare una domanda banale... ma di banale ho imparato che non c'è mai nulla, specialmente nella legislazione farmaceutica.
La risposta più legislativamente più corretta alla domanda di apertura è: qualsiasi numero* purché entro 30 giorni di terapia.

Ma vediamo la domanda nel dettaglio:
Ho una ricetta in triplice copia (RMR, ndr.) di Ritalin 10 mg. Il dottore ne vorrebbe dare 3 confezioni. Avendo ogni scatola 30 cpr, x la corretta dispensazione in SSN dovrebbe scrivere come posologia "3 cpr al dì x 30 giorni", e non come ha scritto "2 cpr al dì x 45 giorni". Corretto?
La risposta è NI.

Punto 1
La posologia indicata del medico deve essere quella reale, non inventate "tanto per" o per far "quadrare" la posologia nei 30 giorni. Questo dal punto di vista normativo, professionale e deontologico. Ma è solo e soltanto compito del medico sapere qual'è la posologia corretta e reale.
Il farmacista non può e non deve sindacare la posologia ("salvo in caso di prescrizioni abnormi", come da circolare FOFI, v. dopo).

Punto 2
Con la posologia "3 compresse al giorno per 30 giorni", la terapia dura (ovvio) 30 giorni. Questo vuol dire che il paziente assume l'ultima compressa il 30simo giorno e che il 31simo giorno non deve assumere nulla.
Con la posologia "2 compresse al giorno per 45 giorni", la terapia dura (sempre ovvio) 45 giorni. Questo vuol dire (fate i conti) che il paziente assume l'ultima compressa della seconda scatola il 30simo giorno e che il 31simo comincia la terza scatola.

Punto 3
In base a quanto scritto sopra, sono dunque superati i 30 giorni di terapia. La ricetta è non spedibile?
Prima della Legge 38/2010, la risposta sarebbe stata sicuramente SI, ora vediamo.
La Legge 38/2010 ha dato facoltà al farmacista di spedire anche la confezione che causa il superamento dei 30 giorni di terapia, (cito a memoria) quando il superamento dei 30 giorni di terapia sia dovuto al numero di unità posologiche contenute nelle confezione ("già iniziata", aggiungo io).
Per fare un esempio, se comincio una scatola prima del 30simo giorno (es. il 28simo o 29simo o anche il 30simo giorno stesso) e la terapia termina dopo il 30simo giorno, io Farmacista posso comunque dispensare LA scatola che mi causa il superamento poichè non posso sconfezionarla e togliere la quantità di farmaco che mi causa il superamento dei 30 giorni.
Spero di essermi fatto capire.
Tirando le somme, nel nostro caso in esame, la terza scatola viene cominciata dopo il 30simo giorno (il 31simo), quindi NON può essere dispensata.

Punto 4 e risposta finale
Concludendo, per dispensare 3 confezioni di Ritalin il medico può scrivere sulla ricetta RMR "2 compresse al dì per 45 giorni", ma con tale posologia il farmacista potrà sempre e solo dispensare 2 confezioni poiché la terza viene cominciata dopo il 30simo giorno.
Domanda rapida: la 3a scatola che che supera i 30 giorni di terapia, dato che non è dispensata a carico SSN può essere dispensata a pagamento? NO, le confezioni che superano il 30simo giorno di terapia NON possono essere dispensate ne a pagamento ne a carico SSN.

Punto BONUS*
All'inizio ho scritto qualsiasi numero. Va fatto un discorso sulle prescrizioni abnormi e sull'appropriatezza prescrittiva.
Posto che un farmacista NON è un medico e non è tenuto a sapere se le dosi indicate dal medico sono corrette o meno (che ne sa lui della patologia o stato di salute del paziente?), per prescrizione abnorme si intende una prescrizione irrazionale o palesemente esagerata.
Ad esempio: Ritalin 4 compresse per 6 volte al giorno.
Il discorso non è lineare (o così o così) poichè subentra anche l'appropriatezza prescrittiva, ossia il fatto che le posologie indicate devono corrispondere a quanto previsto dalla scheda tecnica (RCP) del farmaco.
Se ad esempio, il farmaco prevede che la dose massima sia 4 compresse al giorno, ma il medico ne fa assumere 5 o più, sorgono dei dubbi:
  1. il medico si è sbagliato o intende somministrare proprio quella posologia non scientificamente valutata dalla ditta produttrice?
  2. se il medico vuole davvero somministrare quella dose, lo fa al di fuori delle indicazioni terapeutiche (off label), quindi il medicinale non può essere dispensato a carico SSN e il medico deve acquisire il consenso informato del paziente. Lo ha fatto?
  3. cosa deve fare il farmacista?
In tutte queste elucubrazioni, il farmacista ha "solo" l'obbligo di controllare che la ricetta sia formalmente corretta. Non è compito suo accertarsi dell'appropriatezza prescrittiva e dosaggi massimi del farmaco (discorso diverso nei farmaci galenici).
Dal punto di vista deontologico (e direi anche professionale) però, qualche domanda in più non fa male e la collaborazione con il medico è sempre la miglior cosa...
Alcune AUSL poi ritengono che quanto appena detto non sia valido e che il farmacista debba obbligatoriamente controllare... Ogni realtà ha i suoi perchè...

10 commenti:

  1. Colleghi ma il Ritalin non e' annoverato tra i farmaci per la terapia del dolore ( ex allegato II bis) o ricordo male? Non vale in questo caso la L. 38/2010 che si applica alle cure palliative. Quindi Fascia A massimo due pezzi a ricetta su RMR. ( come per il decadurabolin fascia C o il roipnol).

    Ale

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    1. Ciao Collega.
      Associare la Legge 38/2010 SOLO alla Terapia del Dolore è un errore. E' "famosa" per questo, ma ha apportato ANCHE delle modifiche agli stupefacenti in generale. Pensa alla registrazione entro 48 ore, alle dimensioni del registro, ecc... Se leggi il DPR 309/90 coordinato, vedrai che la modifica dei 30 giorni non cita SOLO l'allegato IIIbis, ma è riferita a tutta la sezione A.

      Per la seconda opzione, si è spesso dibattuto su questo. La rimborsabilità oltre la Convenzione vale solo per allegato IIIbis? Se ricordo male, FEDERFARMA diceva di si; un'altra autorevole autrice (prof. Minghetti) sostiene di no, citando l'art. 9 del DLgs 14.08.2001 che permette la rimborsabilità SSN anche di più confezioni purchè in una terapia di 30 giorni.
      Che dice la tua AUSL?

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  2. Guarda, la mia Asl rimborsa max 2 pezzi a ricetta, tranne i casi di pluriprescrivibilita' ovviamente. Non saprei dirti la fonte normativa. Io ricordo che la Legge 405/01 parlava di max 3 pezzi a ricetta per una durata di terapia non superiore a 60 giorni.

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    1. Mmmm, sto leggendo in maniera critica il testo della Minghetti. Ho notato che riporta un errore su un altro punto... Il che mi fa venire il dubbio che possa aver toppato su questa cosa.
      Vedo, ragiono e poi al massimo aggiorno l'articolo ;)

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    2. Scusi Dr per queste due domande off topic....
      Sono in aperta polemica con il mio datore di lavoro che sostiene:

      Non è ammessa dispensazione frazionata su rnr (prescrizione 2 confezioni di patrol ,ne consegno una e la seconda la consegno successivamente trattenendo la ricetta)

      Su prescrizione di 5 conf. di tavor ne devo consegnare al Max 3

      Qual è il suo parere?

      Grazie

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    3. Salve.

      Nell'esempio del Patrol non ho capito bene le parti: è soggetto a Ricetta Non Ripetibile che il farmacista, frazionata o non frazianta, DEVE conservare in originale 6 mesi.
      Se sono prescritte 2 o + scatole, è ammessa la dispensazione frazionata entro i 30 giorni di validità. Se il paziente non ha i soldi per pagare 2 scatole che fa? non può averne manco una? ;)
      Questo concetto comunque non era presente ESPLICITAMENTE nella normativa, ma è stato messo nero su bianco dalla Legge 38/2010.

      Su quello la legge è chiara: al massimo 3 scatole. Il medico non può modificare in maniera estensiva il numero di spedizioni o la durata dei farmaci in sez. E.

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    4. Innanzitutto grazie per avermi risposto.
      La mia domanda sui farmaci di sez E nasce dall'aver letto il suo post del 21 ottobre scorso in cui lei scrive:


      Stupefacenti in Tab. II sez. E (es. Xanax, Valium compresse, Tavor): la ricetta bianca non può mai superare i 30 giorni di validità, ma può contenere qualsiasi numero di confezioni (es. Lorazepam 2.5mg cpr, 15 confezioni*).

      lo stesso dicasi per ricette veterinarie

      ho forse interpretato erroneamente qualcosa?

      grazie

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    5. NO. Lei ha fatto bene.
      Io ho fatto male.
      Non mi sono assolutamente accorto del refuso!!!!
      La legge non permette di prescrivere più di 3 scatole!! E se sono di più (es.m 5), va limitata a 3.
      Mamma mia... corro a correggere!!

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  3. Salve
    Ho un dubbio riguardo alla dispensazione del ritalin....
    Dunque necessita sempreovviamente di RMR sia che venga dispensato privatamente sia in regime di ssn. chiedevo pero' questo...se dispensato a pagamento il numero di confezioni e' diciamo "illimitato" purche' la posologia rispetti i 30 gg di terapia.... invece sempre con RMR ma dispensato dal ssn cambia qualcosa riguardo al numero di confezioni dispensate?

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  4. Ciao scusate il ritalin adesso lo può prescrivere il medico di base?

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