martedì 31 gennaio 2012

Morfina iniettabile prescritta insieme ad altri farmaci SSN

[Sto schiumando di rabbia: mentre scrivo questo post, per errore, dopo averlo finito, ho cancellato tutto... e adesso mi tocca ricominciare. Grrrrrrrrrr...].

Un po di tempo fa, in questo post, avevo parlato della possibilità di prescrivere un farmaco stupefacente classificato in sez. A dell'Allegato III-bis (es. morfina iniettabile) insieme ad un altro farmaco stupefacente classificato in sez. D dell'Allegato III-bis (es. Targin, Oramorph, ecc...), sulla stessa ricetta SSN.
Poiché sono nati tanti altri dubbi, ho deciso di chiarire come e cosa può essere prescritto, su ricetta SSN o RMR, contemporaneamente ad uno stupefacente classificato in sez. A dell'Allegato III-bis (es. morfina iniettabile),
Sottolineo il fatto che lo stupefacente in sez. A deve per forza appartenere all'Allegato III-bis (l'elenco dei principi attivi utilizzati nella c.d. "terapia del dolore"): infatti, se il farmaco pur essendo in sez. A NON appartiene all'Allegato III-bis, tale farmaco può essere prescritto esclusivamente da solo e sempre con RMR (es. il Ritalin).

Ecco dunque lo schema riepilogativo per la prescrizione a carico SSN:
o-o
Farmaco stupefacente classificato in sez. A dell'Allegato III-bis (es. morfina iniettabile) prescritto sulla stessa ricetta SSN/RMR insieme a un farmaco stupefacente classificato in sez. D dell'Allegato III-bis (es. Targin, Oramorph, Oxycontin, ecc...): si può prescrivere.
o-o
Farmaco stupefacente classificato in sez. A dell'Allegato III-bis (es. morfina iniettabile) prescritto sulla stessa ricetta SSN/RMR insieme a un farmaco stupefacente classificato in sez. C (es. Gardenale, Luminale): si può prescrivere.
o-o
Farmaco stupefacente classificato in sez. A dell'Allegato III-bis (es. morfina iniettabile) prescritto sulla stessa ricetta SSN/RMR insieme a un farmaco NON stupefacente (es. Cardioaspirin): si può prescrivere.
o-o
Farmaco stupefacente classificato in sez. A dell'Allegato III-bis (es. morfina iniettabile) prescritto sulla stessa ricetta SSN/RMR insieme a un farmaco stupefacente classificato in sez. E (es. Rivotril): si può prescrivere.
o-o
Farmaco stupefacente classificato in sez. A dell'Allegato III-bis (es. morfina iniettabile) prescritto sulla stessa ricetta SSN/RMR insieme a un farmaco stupefacente classificato in sez. A NON facente parte dell'Allegato III-bis (es. Ritalin): non si può prescrivere.

Domanda che vi sorgerà spontanea: "Ma allora, non bastava dire che la morfina si può prescrivere praticamente con tutto?".
Risposta: ehm... si, ma con lo schema esplicitato è più chiaro. :-)

Dove si trova il testo normativo che giustifica tutto questo?
Il DPR 309/90 recita:
La prescrizione dei medicinali indicati nella tabella II, sezione A, di cui all'articolo 14 può comprendere un solo medicinale per una cura di durata non superiore a trenta giorni, ad eccezione della prescrizione dei medicinali di cui all'Allegato III-bis per i quali la ricetta può comprendere fino a due medicinali diversi tra loro o uno stesso medicinale con due dosaggi differenti per una cura di durata non superiore a trenta giorni.
Sicuramente nel 2001, quando è stata scritta la legge, l'intenzione del Legislatore era quella di permettere la contemporanea prescrizione sulla RMR di due farmaci per la terapia del dolore (ai tempi, i farmaci stupefacenti dell'Allegato III-bis erano praticamente tutti in sez. A) per favorire il trattamento.
Poi gli anni son passati, le tabelle sono cambiate, l'Allegato III-bis no e la legge, ad una lettura "aderente", non ha mai specificato che i medicinali diversi tra loro (di cui uno almeno in sez. A)  devono per forza appartenere entrambi all'Allegato III-bis.
Indi ragion per cui...

32 commenti:

  1. Quindi mi corregga se sbaglio, mediante Ricetta Ministeriale a Ricalco in regime privatistico vanno dispensati:
    -medicinali Tab II sez A
    -medicinali allegato III bis inclusi nella sez A della Tab II (ovvero ESCLUSIVAMENTE medicinali ad uso parenterale usati nella terapia del dolore e preparazioni ad os a base di buprenorfina e metadone).
    In regime di SSN solo questi ultimi possono essere prescritti con il ricettario del SSN.

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    1. Esattamente.

      Unica puntualizzazione su quell'ESCLUSIVAMENTE: il concetto è che con la RMR in regime privatistico si può dispensare qualunque medicinale in sez. A, indipendentemente che sia nell'allegato III-Bis o no.
      Alla data attuale, i farmaci stupefacenti dell'allegato III-Bis in sez. A sono quelli che ha elencato.

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  2. Il nuovo ricettario a ricalco ha sostituito sia la vecchia ricetta madre-figlia (non più in uso)sia il vecchio ricettario a ricalco (utilizzabile fino ad esaurimento. Pertanto i medicinali dell'allegato III bis verranno prescritti:
    -Tab A --> Ricetta ministeriale autocopiante/SSN
    -Tab D --> Ricetta non ripetibile/SSN?

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    1. Dal punto interrogativo finale credo che il tutto sia una domanda, giusto? :)
      Comunque si, il nuovo ricettario RMR (o "in triplice copia" o "a ricalco") in realtà non è mai stato prodotto e comunque sarebbe identico al "vecchio" ricettario RMR se non per una copia in più (quella destinata al paziente).
      E, parlando dell'allegato III-Bis, lo schema riassuntivo che ha fatto è corretto.

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  3. Mi collego alla domanda precedente: la ricetta SSN PUò ESSERE usata per dispensare medicinali, quindi anche medicinali TAB 2 SEZ A nella terapia del dolore, solo in regime SSN o anche in regime privatistico?

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    1. La risposto è NI :)

      In questo post
      http://farmalegge.blogspot.com/2011/09/esenzione-ticket-e-morfina-si-puo-dare.html
      c'è spiegato tutto.

      Brevemente, se il medico la usa come "ricetta bianca" NO, non si può fare. Se si verificano altre condizioni (v. post) si.

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  4. l'estensione della terapia del dolore a tutti i tipi di dolore severo, indipendente dalla natura (non solo neoplastica o degenretaiva) è stata apportata dalla legge 38/2010 o dal DM 18 aprile 2007? ho trovato riferimenti i entrambi i testi ma non mi è chiaro se sono la stessa cosa o l'uno sia un ulteriore estensione del precedente

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  5. Stavo cercando di approfondire la questione "limiti prescrittivi" per quanto concerne medicinali utilizzati per la terapia del dolore presenti nell'allegato III bis. Dalla ricerca fatta on line, è emerso quanto segue:
    -medicinali Tab 2 sez A: in regime privatistico e in regime SSN 2 medicinali diversi o uno stesso medicinale con dosaggi diversi per una terapia massima di 30gg
    -medicinali Tab 2 sez D (PRE e POST Ordinanza Fazio): in regime SSN 2 medicinali divesi o uno stesso medicinale con dosaggi diversi per una terapia massima di 30gg
    -medicinali Tab 2 sez D (PRE e POST Ordinanza Fazio): in reime privatistico nessuna limitazione
    è corretto oppure ho frainteso qualche punto?

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    1. No, non è del tutto corretto, ed è incompleto.
      Per i farmaci in sez. A, la possibilità prescrittiva dei 2 medicinali diversi o uno stesso medicinale con dosaggi diversi per una terapia massima di 30gg si applica se ALMENO UNO DEI 2 fa parte dell'allegato IIIbis.

      Per i farmaci in Tab II (non 2, II è importante!) sez D (PRE e POST Ordinanza Fazio) in regime SSN, posso anche non avere posologia, e può intervenire il TDL01 (v. sotto).

      Manca il discorso del TDL01 (o TDL): il discorso è ENORME e, poichè l'ho trattato in un documento apposito, rimando al post su questo blog che tratta l'argomento, in particolare quello sulle "Note esplicative della nuova legge stupefacenti 38/2010".

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  6. Domanda elementare, ma sono agli esordi, la ricetta SSn può essere utilizzata per prescrivere medicinali soggetti a ricetta ripetibile, in questo caso però la ricetta è non ripetibile, ovvero deve essere ritirata all'atto della spedizione, corretto?

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    1. Salve.
      La domanda può essere intesa in 2 modi.
      Quando la ricetta SSN prescrive un farmaco in fascia A (o A con nota), vale 30 giorni INDIPENDENTEMENTE che il farmaco sia ripetibile o non ripetibile (eccezione per l'isotretinoina orale dove vale solo 7 giorni).
      Entro questi 30 giorni il farmaco può essere spedito a carico SSN. Passati i 30 giorni, la ricetta PER LA SPEDIZIONE a carico SSN non è più valida, ma se il farmaco è soggetto a RR si può considerare la ricetta SSN come una "bianca" che vale 6 mesi.

      Altrettanto, il medico può prescrivere sulla ricetta SSN un farmaco in fascia C (es. getnalyn beta) soggetto a ricetta ripetibile: anche in questo caso, la ricetta vale comunque 6 mesi. E' solo un uso improprio del ricettario "rosso" anzichè quello "bianco" (privato).

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    2. Ma se il medicinale è convenzionato,come si fa a considerare la ricetta SSN come ricetta ripetibile con la quale il paziente nell'arco di 6 mesi può avere fino a 10 confezioni?Dopo la prima dispensazione il farmacista non la deve ritirare per il rimborso ASL?

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    3. Provo a scriverla in maniera diversa.
      La ricetta SSN è un modulo colorato stampato dal Poligrafico. Se il farmaco è in fascia A, allora il farmaco è a carico SSN e la ricetta viene trattenuta dal farmacista per inviarala all'AUSL x il rimborso.

      Nulla vieta al medico di scrivere un farmaco a pagamento (es. Viagra) sulla ricetta SSN. Solo che è un foglio di carta colorato da considerarsi come ricetta bianca, ripetibile (in questo caso).
      Il concetto è che se il medico scrive "1 kg di pane" su ricetta SSN, non è che il pane è gratuito... dipende sempre se il farmaco è in fascia A.

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  7. quindi se farmaco è di fascia C ed è soggetto a ricetta ripetibile dispenso fino a 10 cfz nell'arco di 6 mesi e nn ritiro la ricetta. se il farmaco è di fascia A, la ricetta ha meno di 30gg ed il medicinale è soggetto a ricetta ripetibile somministro solo la quantità indicata e ritiro la ricetta per inviarla all'ordne?

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    1. Forse volevi dire "inviarla all'AUSL" (x il rimborso).
      Nel caso di SSN, non conta se il medicinale è soggetto a RR o RNR: conta che nel corso di validità della ricetta SSN (30 giorni), il farmaco può essere dispensato a carico SSN.

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  8. La morfina solfato 2mg (sciroppo oramorph) la si può dispensare con ricetta RMS, ma se prescritta per terapia del dolore con RNR perchè rientrerebbe nella sez D.Ma non dovrebbe essere prescrivibile con SSN rientrando nell'allegato iiibis e quindi sez E?

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    1. C'è un errore di fondo che mi impedisce di capire bene la domanda.
      Oramorph (morfina orale) è in sezione D. SEMPRE. In più fa parte dell'allegato IIIBIS.
      Ma sono due cose SEPARATE.
      Prima del 2008, la Oramorph era in sez. A ma era SEMPRE nell'Allegato IIIbis.

      Dire RNR vuol dire che la ricetta vale 30 giorni ed è trattenuta dal paziente, ovvero non va riconsegnata al paziente. Il fatto che sia RNR piuttosto che RR è dovuto al fatto che la morfina è in sez. D => non ripetibile.
      Ora, il medico può prescriverla a pagamento (Ricetta bianca NON ripetibile) o a carico SSN (Ricetta rossa NON ripetibile).
      Sempre in sezione D, sempre allegato IIIbis, sempre non ripetibile.

      Non so se ho reso...

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    2. Quindi bisogna utilizzare la RNR se il paziente non ha alcuna esenzione e SSN se si è esenti?

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  9. Mi scusi, volevo sapere se è vero che per l'oramorph sciroppo,2 mg se prescritto per terapia del dolore,si deve utilizzare o RMR o RNR ? Grz

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  10. Mi scusi se insisto, ma voglio capire bene. . . Se ho un improvviso dolore fortissimo e il medico mi volesse prescrivere l oramorph sciroppo, deve usare una RNR.. . SE INVECE fossi un malato oncologico che necessitasse dello stesso farmaco, il medico deve usare SSN?E' GIUSTO?

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  11. C'è un po di confusione.
    Intanto chiariamo i termini:
    - SSN/RMR: ricetta rossa (o a ricalco) per dispensare il farmaco a carico dello Stato.
    - RNR: ricetta "bianca" (ricettario privato del medico) per prescrivere il farmaco a pagamento.

    Ora, l'Oramorph sciroppo è in sezione D e la prescrizione con ricetta SSN o RMR si fa per darlo a carico della mutua, indipendentemente che sia per terapia del dolore o meno.

    Per rispondere alla seconda domanda: NO. La Legge 38/2010 permette di usare questi farmaci per QUALSIASI tipo di dolore: non esiste più il riservare questi farmaci SOLO per dolore oncologico o degenerativo.
    Dal mal di testa al cancro... teoricamente...

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  12. Dovendo fare gli esami di stato a giugno,, ho cominciato a dare uno sguardo alle tracce precedenti e a novembre chiedevano di "commentare da un punto di vista tecnologico e legislativo, con particolare riferimento alle modalità di prescrizione, l'oramorph sciroppo(2 mg).Io avrei scritto che la morfina non iniettabile è presente in tab 7 sezII sottosez D, per cui prescrivibile con ricetta RNR.Ma una mia amica che ha superato l'esame mi ha detto che le è stato suggerito:"La morfina rientra nella sez A per cui si prescrive con RMR,però se prescritta per terapia dolore,viene derubricata in sez D per cui si può prescrivere con RNR....."Ma cosa c'entra lo sciroppo con la sez A?ma non si prescrive con RNR a prescindere dalla TDD ?.....non ci sto capendo niente....

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    1. C'è un po' di caos.
      RNR = Ricetta Non Ripetibile. Di per se non vuol dire NULLA. Vuol solo dire che la ricetta vale 30 giorni e che va trattenuta dal farmacista al momento della dispensazione.
      Detto questo, l'Oramorph sciroppo è in Tabella 7 (sette), Tabella II (seconda), sezione D e può essere prescritto:
      - con RNR "bianca" (su ricettario bianco) -> a pagamento

      - con RNR RMR (Ministeriale a Ricalco), in quanto appartenente all'allegato IIIbis -> a carico SSN. Questo è possibile perchè prima di transitare, l'Oramorph era in sez. A; il MinSal ha chiarito che per la prescrizione di farmaci in sez. A derubricati in D il medico può comunque utilizzare ancora il RMR (o SSN, vedi sotto).

      - con RNR SSN (la "rossa"), in quanto appartenente all'allegato IIIbis -> a carico SSN.

      La "terapia del dolore" è stata superata dalla Legge 38/2010: ora si può prescrivere il farmaco indipendentemente dal tipo di dolore. Dipende solo se lo voglio dare a pagamento o no.
      Lo voglio dare a pagamento? Ricetta bianca Non Ripetibile
      Lo voglio dare a carico SSN? Ricetta rossa SSN o RMR.

      Spero di essermi spiegato ;=)

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    2. Mi scusi, perchè al secondo punto ha scritto:con RNR RMR, non deve essere l'una o l'altra? Se cosi non fosse me la potrebbe spiegare questa cosa?(Vorrebbe dire che non ho capito nienteeee,aiutooooooo!!!!!!)

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    3. Non ci intendiamo sul significato di RNR.

      RNR si riferisce al fatto che la ricetta la trattengo e vale 30 giorni..
      Detto questo, la RMR è RNR, la ricetta SSN è RNR.

      Cmq, ha capito bene non si preoccupi :)

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  13. A me avevano spiegato :
    - tab 4. . .RR
    - tab 5. . . RNR
    -tab 7 tabII sez A RMR
    sez B C D RNR
    sez E RR
    come a dire che una esclude l'altra. . . . :-(

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    1. Corretto.
      Quello che voglio far capire è che dire RR o RNR non dice nulla sul regime di dispensazione PAGAMENTO o GRATUITO.

      Un farmaco in sez. D richiede RNR ovvero la ricetta va trattenuta.
      Se lo vendo con ricetta bianca, è NON ripetibile da conservare 6 mesi (o 2 anni se il farmaco è transitato). Se lo vendo con ricetta SSN, è NON ripetibile e non conservo la ricetta ma la invio all'AUSL.

      Un farmaco in sez. E richiede ricetta RR.
      Se lo vendo con ricetta bianca, è ripetibile (max 3 volte in 30 giorni). Se lo vendo con ricetta SSN, è NON ripetibile NEL SENSO che dispenso le confezioni a indicate e invio la ricetta all'AUSL; al paziente non rimane nulla.

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  14. Mi scusi, ma se il farmaco è convenzionato non si fa la ditinzione fra RR e RNR,nel senso che se è convenzionato il medico lo prescrive con la ricetta rossa del SSN che viene sempre inviata alla ASL e non conservata dal farmacista;questo a prescindere dal fatto che il farmaco si trovi in tab 4 o 5.Se invece non è convenzionato allora il medico usa la ricetta bianca che in base al farmaco può essere RR o RNR.Poi ci sono i casi particolari:RMR e RL.E' giusto oppure ho detto sciocchezze?

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    1. E' giusto.
      Se legge a modo i miei commenti sopra, è quello che sto cercando di dire... forse incasinando tutto ;)

      Comunque si, ripeto, ha capito correttamente :)

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  15. Senta( in ultimo) la morfina come preparazione galenica magistrale va spedita con :

    -RMR quando è iniettabile (sempre),
    -RNR quando è per via orale indipendentemente dai dosaggi?
    GIUSTO??

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  16. Il suo post vale esclusivamente per gli industriali? Nei miei appunti ho trovato che nelle prep. magistrali c'è il limite quantitativo di 2 medicinali per l' Allegato IIIbis come lei ha spiegato... ma mi chiedo se nelle magistrali il secondo che viene prescritto debba essere NON stupefacente. Mi spiego meglio: la tabella II A riporta la dicitura: < il farmacista allestisce e dispensa prep. magistrali a base dei farmaci compresi nella presente tabella, da soli o in associazione con farmaci non stupefacenti....>. Grazie

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