lunedì 2 gennaio 2012

Metadone: dispensazione SSN e a pagamento

Intanto buon anno 2012 a tutti!!
Ho iniziato a scrivere l'articolo senza neppure accorgermi di aver fatto gli auguri ai lettori del blog. :-o

Oggi esaminiamo un caso particolarissimo che mi è capitato l'ultimo giorno dell'anno (della serie...).
Parliamo del metadone, farmaco dal doppio utilizzo: per la terapia del dolore da una parte, per la terapia da disassuefazione dall'altra.
Visto che ci saranno tante cose da dire e tante considerazioni da fare partiamo dall'esempio concreto. Da lì procederò con l'analisi passo passo.
Un paziente si presenta in farmacia con una ricetta SSN ("rossa") di metadone. La ricetta è formalmente corretta [vedremo dopo quali sono i formalismi obbligatori]. Riporta l'esenzione per patologia 048. Sono indicate 10 confezioni con la seguente posologia: "2 flaconi al giorno".
Nessuna domanda finale. Analizziamo il caso dall'inizio e vediamo cosa viene fuori.
Innanzitutto quando si parla di metadone bisogna dare risposta a questa importantissima domanda: il metadone è utilizzato per la terapia del dolore o per la terapia da disassuefazione?
Vi sarete già chiesti: "Perché, cambia qualcosa?"
Si, cambia tutto.

Se il metadone è prescritto per disassuefazione, NON può essere prescritto con la ricetta SSN (c.d. "rossa"), ma sempre e solo con la Ricetta Ministeriale a Ricalco (RMR). Questo perché le semplificazioni introdotta con la legge 38/2010, tra cui l'utilizzo della ricetta SSN al posto della RMR, sono applicabili solo per gli stupefacenti dell'allegato IIIbis utilizzati per la terapia del dolore.
Se invece (come è il caso nostro) il metadone è utilizzato per il trattamento del dolore, il medico può scegliere di utilizzare o la ricetta SSN o RMR (una o l'altra è indifferente).
Per approfondimenti ulteriori su come può fare il farmacista a capire se il metadone è utilizzato per disassuefazione o terapia del dolore ho scritto tempo fa una guida che spiega tutti i dettagli con esempi (da leggere OBBLIGATORIAMENTE se non conoscete i casi di cui sto parlando).
Poiché sulla ricetta SSN non c'è esenzione 014 o dichiarazione del medico di trattamento per disassuefazione o timbro di un medico del SERT, diamo per scontato che il metadone sia prescritto per il trattamento della terapia del dolore.
Quindi possiamo accettare la ricetta SSN.

Segue il controllo dei formalismi: essendo il metadone uno stupefacente in Tabella II Sez. A, anche se prescritto con ricetta SSN, richiede tutti i formalismi degli stupefacenti in sez. A. Ecco quindi che sulla ricetta SSN (che ha validità di 30 giorni escluso quello di emissione) dovranno essere riportati:
  • nome e cognome del paziente
  • codice fiscale del paziente
  • dosaggio e quantità del farmaco (v. avanti)
  • data di redazione della ricetta
  • timbro e firma del medico
  • indirizzo e numero telefonico professionali del medico
  • il campo esenzione può essere vuoto, riportare un'esenzione (patologia) o riportare il codice TDL01
Continuiamo.
Quando si prescrive un farmaco stupefacente incluso nell'allegato IIIbis su ricetta SSN, per la convenzione farmaceutica, in base a quanto riportato nelle caselle esenzione si possono avere i seguenti casi:
  1. casella esenzione vuota (nessuna esenzione): si possono dispensare al massimo 2 confezioni di quelle prescritte
  2. esenzione per patologia (e solo quella):  si possono dispensare al massimo 3 confezioni di quelle prescritte
  3. TDL01: si possono dispensare qualunque numero di confezioni purché rientrino in una terapia di durata inferiore ai 30 giorni.
  4. tutte le altre esenzioni: come nel caso 1
Nel caso in esame è riportata l'esenzione per patologia 048. E sono indicate 10 confezioni.
Se avete capito, ricadiamo nel caso 2. Per cui delle 10 confezioni, noi possiamo dispensarne a carico SSN al massimo 3.
Ma non è finita qui.
Infatti se consideriamo la posologia (2 flaconi al giorno), la durata è chiaramente inferiore ai 30 giorni (5 giorni, per la precisione). Se non esistesse il limite imposto dalla farmaceutica (o se ad esempio il medico avesse indicato il TDL01), avremmo potuto dispensare a carico SSN tutte e 10 le confezioni.
Così come se il medico avesse redatto una ricetta RMR a pagamento con 10 confezioni e la stessa posologia: il paziente avrebbe pagato e ritirato tutte le 10 confezioni.
Insomma, la questione è solo di chi paga, ma per il resto, la ricetta è corretta e spedibile per intero; la soluzione è quella di "fondere" le due possibilità di cui ho appena scritto (tutto è previsto espressamente dalla legge 38/2010): dispensare le 3 confezioni a carico SSN e le restanti 7 a pagamento (ovviamente se il paziente accetta).

Se il paziente accetta di ritirare le 3 confezioni a carico SSN e le restanti 7 a pagamento, il farmacista dovrà: 
  • annotare sulla ricetta il nome, cognome ed estremi di un documento di riconoscimento dell'acquirente
  • timbrare la ricetta originale e attaccare le 3 fustelle.
  • fotocopiare la ricetta
  • apporre il prezzo e la quantità dispensata a pagamento (es. 0.98€ x 7)
  • scaricare il quantitativo di 10 flaconi dal registro degli stupefacenti
  • conservare la fotocopia della ricetta per 2 anni dalla data dell'ultima annotazione sul registro stupefacenti
Se invece il paziente vuole ritirare solo le 3 confezioni, il farmacista dovrà:
  • annotare sulla ricetta il nome, cognome ed estremi di un documento di riconoscimento dell'acquirente
  • timbrare la ricetta originale e attaccare le 3 fustelle.
  • fotocopiare la ricetta
  • (consigliato) dichiarare sulla ricetta che il paziente ritira solo le 3 confezioni a carico SSN
  • dare comunicazione della riduzione al medico prescrittore.
  • scaricare il quantitativo di 3 flaconi dal registro degli stupefacenti
  • conservare la fotocopia della ricetta per 2 anni dalla data dell'ultima annotazione sul registro stupefacenti
Olè! :)

23 commenti:

  1. Domanda:la RNR non prevede obbligo da parte del medico di indicare dose e posologia. Nel caso di medicinali prescritti mediante RNR usati nella terapia del dolore (pre e post ordinanza) questo obbligo è previsto per poter stabilire il limite max di terapia? se si saprebbe indicarmi il riferimento normativo?
    Grazie. Ottimo servizio

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    1. La risposta non è immediata.
      Sempre ricordando di leggere A FONDO il post con le note esplicative sulla legge stupefacenti 38/2010 che trova sul blog, provo a rispondere.
      L'obbligo SPECIFICO esiste SOLO per i farmaci in tab. II sez. A, in quanto formalismo obbligatorio previsto dal DPR 309/90. Per le altre RNR non è previsto. Tant'è che la RNR (parliamo della ricetta privata, quindi a pagamento) per la sez. C e D NON prevede appunto posologia o durata della terapia.

      Per la prescrizione a carico SSN, invece anche per la sez. D PUO' (ripeto PUO') essere obbligatoria la posologia. Il discorso completo, ancora una volta, si trova nel post che ho menzionato qualche riga sopra.

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  2. Ma se uno e' gia iscritto al sert e per urgenze (es. Si rovescia uno dei flaconi dati in affidamento) cosa deve fare? Puo andare in farmacia col foglio dell affidamento del metadone o ci vuole sempre una ricetta?

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    1. Ci vuole sempre una ricetta e, visto che parliamo di sert, una ricetta "speciale" (detta RMR, Ministeriale a Ricalco).
      IL foglio di affidamento non ha alcun valore in farmacia.

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  3. salve, una domanda, chi puo compilare la ricetta rossa? medici dell'ospedale che hanno in terapia un malato, nel caso del dolore cronico? io sono in cura con farmaci oppioidi con ricetta bianca da usare una sola volta, e volevo passare al metadone, ma non so come fare a farmelo prescrivere. grazie e complimenti per le info!

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    1. Può essere prescritto da qualunque medico che abbia la convenzione con l'SSN (ossia l'abilitazione ad utilizzare il ricettario rosso).
      Non importa dove lavora, che specializzazione ha.
      Se il medico VUOLE, può prescriverlo.

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  4. salve,volevo chiedere se il medico di fiducia puo' prescrivere
    la ricetta per problemi di tossicodipendenza?

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    1. Teoricamente si.
      Teoricamente perché nella terapia di disassuefazione va instaurato un piano preciso che è prassi affidare ai SERT.
      Il medico di base è abilitato alla prescrizione, ma quando demanda la gestione, tutto è in mano al SERT.

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  5. In liguria il metadone (farmaco in PHT) è escluso dalla distribuzione per conto, ma, da quanto leggo sopra, dovrebbe essere comunque disponibile alle farmacie al pubblico...Saprebbe dirmi qualcosa al riguardo?
    Grazie

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    1. Questo commento è stato eliminato dall'autore.

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    2. ERA un farmaco obbligatorio per la detenzione in quanto in Tabella 2 della Farmacopea Italiana.
      Le farmacie NON sono obbligate ad averlo SEMPRE e COMUNQUE.

      [risposta corretta in seguito a errore]

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  6. A me risulta che il metadone, come anche la buprenorfina, non siano piu' medicinali da detenere obbligatoriamente in farmacia. Puoi verificare? Grazie. Francy

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    1. ASSOLUTAMENTE SI!!
      La risposta è semplice: mi sono sbagliato. Dovevo avevo la testa?? Mah... :D
      Il metadone non è più obbligatorio da Marzo 2010, con l'aggiornamento della Farmacopea XII con il supplemento.
      Mi scuso per il refuso!!

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  7. Volevo precisare che il metadone può essere prescritto su ricetta SSN anche per il trattamento della disassuefazione in quanto è presente nell'allegato III bis. A differenza della terapia del dolore può essere prescritto però fino ad un massimo di 2 confezioni (3 se per patologia) e paga il ticket di 2€ a confezione ( 1€ se per patologia). Per la TDL non c'è pagamento della quota fissa nè limite di confezioni prescrivibili (bisogna tener conto solo della cura di massimo 30 giorni).

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    1. Ciao.
      Mmmm, non mi trovi d'accordo.
      L'art. 42, comme 4 bis della Legge 38/2010 recita (testuale):
      "Per la prescrizione, nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, di farmaci previsti dall'allegato III –
      bis PER IL TRATTAMENTO DI PAZIENTI AFFETTI DA DOLORE SEVERO, in luogo del ricettario di cui al comma 1,
      contenente le ricette a ricalco di cui al comma 4, può essere utilizzato il ricettario del servizio
      sanitario nazionale [omiss]"
      La Legge pone la condizione del dolore severo per poter utilizzare il ricettario SSN.
      Poi, se sulla ricetta non c'è nulla che faccia capire se è disassuefazione (Timbro SERT, dichiarazione medico, esenzione ecc...) il farmacista spedisce in base alla ricetta.

      Per il ticket, non sei della mia regione ;-) perchè non ci sono quote fisse, ma in base al reddito.
      Per il resto ok.

      Che dici?

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  8. Il controllo degli stupefacenti da parte dello Stato è gestito in modo non eccezionale, cioè non voglio essere quello che si lamenta a tutti i costi perché la problematica è tutt'altro che semplice. Io personalmente ho problemi a bere grandi quantitivi di metadone in sciroppo (dolce) che mi prescrive il Ser.T (circa 70 - 80 mg, e di conseguenza 70 - 80 cc di sciroppo). Dalla prossima settimana dovrei comprarlo in farmacia, pagando il concentrato 4,85 euro cada 100 mg, che non è poco (stamane mi sto documentando in Rete). Quello che mi scoccia, tornando alla gestione statale, è che sono finito al Ser.T non per uso di eroina ma perché mi sono intossicato di ossicodone prescrittomi per dolore cronico ortopedico dal medico di base. Quando le dosi sono salite oltre un certo limite il medico mi ha detto: più di così non posso, ti mando al Ser.T. Ho cercato ospedali per disintossicazioni, mi sono informato ecc. ma niente da fare. Se sei intossicato di oppioidi in Italia c'è solo il Ser.T.
    Fanno trattamenti lunghissimi, danno metadone dolce a pazienti DIABETICI e quando scalo di mia iniziativa il doc fa la faccia dispiaciuta. Mi sembra di essere dentro a una gabbia di matti.
    Cordiali saluti.

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  9. Io vado al sert di priverniciata (LT). siccome succedono sempre cose strane,tipo un paziente mette le mani addosso ad un infermiera e ci fanno pagare il fattaccio a tutti. prima andavo ogni 10gg ora 2 volte a settimana.. dopo 10 gg un altro paziente da un calcio alla porta e il sert ora ci fa entrare uno alla volta.... aspettando al freddo fuori al sert,credo sia il peggior sert d'italia Aiutatemi voglio sapere se le farmacie hanno il metadone 0,5 ? Mi accontenterei anche di quello dolce per non andare piu in quel campo di concentramento delle SS al momento sto a 60mg ovvero 10cc a mantenimento da circa 20 anni. Voglio sapere come dovrebbe prescrivere la ricetta a ricalco il mio doc: da quanto sono le boccette? Quanti giorni mi può prescrivere e se ci vuole l'ok del sert. Io ho l'esenzione 016 ho l'epatite C devo pagarlo se si quanto? E se gentilmente può scrivermi un esempio di ricetta a ricalco,da spiegare al medico di famiglia.non ne posso più non posso perdere 2 gg a settimana di lavoro calcolando che perdo 100€ a settimana. AIUTAMI!!!sono negativo alle Droghe pesanti da 10 anni.grazie anticipatamente e buona giornata

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  10. C'è un errore. Il sert si trova a Priverno.credo che chiamerò i nas se continua così. Questa è violazione dei diritti umani.

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  11. Buongiorno caro dott. in seguito a dolori da fissator e vertebrale e chron dopo il malassorbimento da ossicodone e fentanil mi è stato prescritto metadone che fin dall'inizio ha iniziato a causarmi vomito biliare,rush cutanei ,gonfiore soprattutto addominale fino a vera e proprie intossicazioni e allucinazioni ,da quel momento però non me lo hanno più cambiato allegando un trattamento che non considero corretto neanche verso stessi tossicodipendenti(risposte come" eh poteva pensarci prima"al mio chiedere un cambio di principio attivo o farmaco che non peggiori anche il decorso della mia malattia)vengono proposti farmaci per via sottocutarea, neanche messi per iscritto ma solamente gli orari delle iniezioni quando anche per una semplice colonscopia o raggi mi danno da firmare carte che specificano anche gli effetti collaterali mai indicati,per sottocute lesa già allergica al cerotto fentanil,vorrei un cinsignito su come potrei gestire il problema ormai ancor più invalidante,preciso assumo antistaminico e gastroprotettore,lo suddivido,scalo ma non riesco fino alla fine per i dolori davvero molto forti e protratti io vorrei sapere come posso fare per riprendere una vita serena e normale .Grazie scusi la confusione ma come ho spiegato sto ogni giorno male e non so più cosa fare oltre a questo volevo sapere se è per il dolore è normale me lo eroghi il sert che non conosce nulla di problemi gastrointestinali ?la guardia medica può prescrivere e o sostituire questo farmaco che da quando mi è stato somministrato mi ha causato realmente discriminazione sia con quest ultima che in ospedale grazie

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    1. Ciao Katja non sono un dottore ma volevo dirti.. che secondo me non dovevano darti il metadone.. ma qualche altro farmaco che non dà l'astinenza che da quest'ultimo. Difficile a trovarlo ma credo che il metadone sia uno dei peggiori. Te lo dice una persona che lo prende da parecchi anni 15 circa sono partito a 80cc di quello dolce ora sto ancora alto 60cc 12cc di quello concentrato,solo ultimamente mi sto impegnando a scalare e sOno 10 ann che non fcacio uso di droghe pesanti. quanto ne prendi? Ti sei informata se puoi trarre benefici dalla Cannabis? Ora la Cannabis è usata per curare una miriade di disturbi grazie ai cannabinoidi CBD,che non sballa... lo sballo lo procura il THC che nella marijuana medica è quasi assente. Poi volevo dirti che se solo il metadone può risolvere il problema.. almeno spero che ti danno quello con percentuale allo 0,5% di concentrazione,così da bere meno sciroppo essendo concentrato. Informati sul fatto della Cannabis terapeutica... via internet,perché i medici e le case farmaceutiche hanno interesse più che altro a passarci farmaci costosi e meno salutari per gli interessi più strambi.. per esempio sono convinto che i dottori del sert non ti dicono mai con convinzione di scalare la sostanza per "garantirsi il lavoro" i stessi porci che ti dicono (potevi pensarci prima) questo è uno dei tanti interessi che cè dietro.meno mAle che non tutti i dottori sono così è c'è anche chi può indirizzati o prescrivere farmaci più tollerabilità sensazione nessun interesse. Comunque non voglio divagare... e pensiamo a cose che possono risolverti il problema.informati e ti faccio i migliori auguri per una qualità di vita migliore ;) Lillo

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    2. Scusa gli errori e non solo i CBD curano ma anche il THC alla fine. Comunque volevo segnalarti questo link https://www.royalqueenseeds.it/blog-la-cannabis-puo-trattare-la-sindrome-dell-intestino-irritabile-n402 ciao ;) Lillo

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  12. Se un soggetto è iscritto ad un Sert fuori regione di appartenenza, esempio Napoli, ed ha l'assegnazione annuale di un medico di base nella provincia di Napoli può il medico di base sapere del Sert o si è coperti da privacy? Grazie x l'attenzione

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    1. Se ho capito bene il senso della domanda... A mio modesto parere,essendo il tuo medico di base VOLENDO può chiamare tranquillamente il Sert e informarsi se giá lo prendi nella struttura. Ti rispondo per esperienza,per l'ufficialità lascio la risposta al bravissimo e gentille Dott.Marco Ternelli.
      Buona giornata Lillo

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